Cognome:

Nome:

Luogo di nascita:

Data di nascita:

Residente a:

Via/Piazza e numero civico:

Telefono:

E-Mail:

Parrocchia / Comunita' Pastorale:

Professione:

Autorizzo il trattamento dei miei dati personali in conformita' al regolamento UE n.2016/679:

Compilare il campo Cognome